Attività clinica

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Attivitą clinica

La Chirurgia Maxillo-Facciale è una specialità medico-chirurgica (accessibile solo ai laureati in Medicina e Chirurgia) che si occupa di tutte le operazioni mirate alla cura di vari tipi di patologia (traumatismo, malformazione, neoplasia, infezione e malattia degenerativa) e di problemi estetico-funzionali della faccia e dello scheletro facciale.
Comprende tutte le fasi cliniche, diagnostiche e imaging, la scelta della terapia chirurgica indicata e il successivo assiduo e rigoroso follow-up.

Più in particolare si occupa di:
1. artroscopia temporomandibolare
2. traumatologia della faccia, della bocca e dell'apparato dento-scheletrico maxillo-facciale
3. correzione delle malformazioni congenite della faccia e della bocca (es. labiopalatoschisi)
4. correzione delle malformazioni e deformità cranio-maxillo-facciali
5. chirurgia ortognatica per la correzione delle malocclusioni e delle deformità dei mascellari
6. chirurgia dell'orbita oculare (malformativa, traumatologica, oncologica, estetica)
7. chirurgia estetica della faccia (es. rinoplastica)
8. chirurgia oncologica oro-maxillo-facciale
9. chirurgia ricostruttiva ossea dei mascellari e dello scheletro facciale
10. chirurgia orale e implantologia
11. chirurgia dell'articolazione mandibolare
12. distrazione osteogenetica delle ossa facciali e mascellari
13. chirurgia delle patologie infiammatorie dei mascellari e della faccia
14. chirurgia delle ghiandole salivari
15. chirurgia endoscopica dei seni paranasali
16. microchirurgia ricostruttiva di ossa, tessuti molli, nervi con trapianti rivascolarizzati da altri distretti corporei (lembi liberi).
La competenza specifica dello specialista comprende oltre a conoscenze generali di medicina e chirurgia, preparazione nei campi dell'odontoiatria, chirurgia plastica, otorinolaringoiatria, neurochirurgia.
La maggior parte degli interventi di chirurgia maxillo-facciale vengono effettuati in regime di ricovero (day surgery o ordinario), le più importanti in anestesia generale, eventualmente con intubazione nasale o tracheostomia, data la complessità degli interventi.
Altri interventi più semplici possono essere effettuati in regime ambulatoriale

Patologia Maxillo Facciale
• Tumori benigni e maligni
• Malformazioni
• Traumatologia
• Denti inclusi e cisti
• Chirurgia Ortognatica
• Russamento e apnee notturne
• Chirurgia estetica facciale
• Patologia articolazione temporomandibolare
• Implantologia e chirurgia preprotesica

Le più importanti patologie di interesse Maxillo Facciale vengono trattate con interventi chirurgici in anestesia generale, eventualmente con intubazione nasale o tracheostomia, data la complessità degli interventi.
Altri interventi più semplici possono essere effettuati in Day Surgery o regime ambulatoriale.

Attività di ricovero
• programmato: dopo aver effettuato una visita specialistica i pazienti vengono inseriti in lista d’attesa
• in urgenza: tramite Pronto Soccorso o altri Reparti
• in libera professione: il ricovero viene disposto dall’equipe medica della S.O.D. secondo determina aziendale n°703/DG del 2/12/2005

E’ prevista la possibilità di assistenza continua al paziente in casi particolari, previa autorizzazione dei sanitari (da richiedere alla Coordinatrice e valida per una sola persona).
Coloro che desiderino usufruire di assistenza integrativa privata a pagamento possono consultare l’elenco delle persone autorizzate (secondo il regolamento in vigore) nella bacheca ubicata c/o la sala di attesa.

Day- Surgery
Limitato a patologie selezionate, dopo aver effettuato una visita specialistica i pazienti vengono inseriti in lista d’attesa. Prevede un ricovero con ingresso al mattino e dismissione in giornata.

Chirurgia Ambulatoriale
Questo tipo di chirurgia riguarda piccoli interventi di chirurgia orale e dei tessuti mollo della regione testa collo.

 

Centro di eccellenza Smile House - Centro Multidisciplinare per il Trattamento delle LPS ( labiopalatoschisi) e altre malformazioni cranio-maxillo-facciali 

L'attività del Cento Smile House prevede:

  • Networ territoriale per la diagnosi prenatale
  • Ricerca
  • Network di condivisione protocolli ed esperienze
  • Cure multidisciplinari
  • Trattamenti chirurgici
  • Percorso di trattamento multidisciplinare individuale 
  • Diagnosi alla nascita e sviluppo di un programma di ortopedia facciale
  • Programma di ortopedia facciale e follow-up
  • Valutazione ORL
  • Supporto psicologico alle famiglie
  • Assistenza all'allattamento e alla nutrizione
  • trattamento ortodontico pre e post chirurgico
  • Trattamento logopedico


Attività divisionale
Prevede prime visite, attività di consulenze e controlli clinici post-chirurgici.

Ambulatori Correlati
• Chirurgia Maxillo Facciale (Libera Professione)
• Patologia Traumatica e del Cavo Orale
• Patologia Oncologica e delle Ghiandole Salivari
• Patologia Malformativa e dell'Articolazione Temporo Mandibolare
• Chirurgia Maxillo Facciale (Divisionale)

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Tumori benigni e maligni
Malformazioni
Traumatologia
Denti inclusi e cisti
Chirurgia Ortognatica
Chirurgia Ricostruttiva ed estetica facciale
Patologia articolazione temporomandibolare
Implantologia e chirurgia preprotesica


Il cavo orale comprende numerosi organi che possono essere sede di tumori sia benigni che maligni. Cosa molto importante, solitamente, le cellule dei tumori benigni non invadono i tessuti circostanti e non si diffondono ad altre parti dell'organismo. I tumori maligni sono formati da cellule cancerose in grado di invadere e danneggiare i tessuti e gli organi circostanti. Il cancro sopravviene quando il funzionamento delle cellule diventa anomalo e ne provoca la divisione incontrollata. Inoltre, le cellule maligne possono migrare dal tumore originale e infiltrarsi nel circolo ematico o nel sistema linfatico. E' questo il meccanismo di diffusione del tumore originario (primario) ad altri organi. Tale fenomeno viene chiamato metastasi. Il cancro del cavo orale produce metastasi diffondendosi inizialmente ai linfonodi presenti nel collo e quindi ad altri organi. I tumori del cavo orale colpiscono prevalentemente le persone di età superiore a 45 anni, ma possono svilupparsi a qualunque età. Ecco un elenco dei sintomi più frequenti:
• Formazione di una massa anomala sulle labbra, all'interno della bocca o in gola;
• Comparsa di una placca bianca o rossa sulle gengive, sulla lingua o sul rivestimento interno della bocca;
• Sanguinamento o intorpidimento anomali all'interno della bocca;
• Gonfiore della mascella che impedisce alla dentiera di aderire perfettamente o comunque ne rende fastidioso l'uso;
• Massa ai lati del collo e sotto la mandibola.
Se una zona anomala viene individuata nella cavità orale, solo una biopsia sarà in grado di stabilire se si tratta di cancro oppure no. Normalmente si consiglia al paziente di consultare un chirurgo maxillo-facciale, il quale effettuerà mediante un piccolo intervento una biopsia asportando una parte del tessuto anomalo, che successivamente verrà esaminata al microscopio da un patologo per rilevare la presenza di cellule tumorali. La quasi totalità dei tumori maligni del cavo orale assume la forma di carcinoma a cellule squamose. I test per la determinazione dello stadio tumorale, si avvalgono dell'esame clinico del paziente e della diagnostica per immagini, ossia della radiografia tradizionale (radiografia panoramica, RMN, TAC) Il medico eseguirà inoltre una palpazione dei linfonodi del collo per rilevare la presenza di rigonfiamenti o di altre anomalie ed inoltre, se lo reputa opportuno, altri tipi di test, con lo scopo di riconoscere, la presenza di metastasi a distanza o la presenza di un secondo tumore. Dopo la diagnosi e la stadi azione, il chirurgo Maxillo-Facciale , predispone un piano di trattamento adatto alle condizioni del paziente secondo protocolli internazionali. La cura per il cancro del cavo orale dipenderà da un certo numero di fattori, tra cui la localizzazione, le dimensioni, il tipo, l'estensione e lo stadio del tumore; tenendo in considerazione anche età e condizioni generali. Oltre all’asportazione del tumore se si è riscontrata la presenza di metastasi, il chirurgo potrà rimuovere anche i linfonodi del collo.
Anche se l’età di insorgenza si colloca tra la 4a e la 7a decade di vita; nel corso degli ultimi decenni, si è riscontrato un aumento dei casi di carcinoma orale in età giovanile con prevalente
localizzazione linguale. Il carcinoma orale è legato a numerosi fattori di rischio riconducibili a cause ambientali come l’esposizione a cancerogeni di natura chimica, agenti virali, alimentazioni inadeguate, traumatismo cronico, scarsa igiene del cavo orale, cause genetiche e sistemiche. Il rischio di Carcinoma orale è da 6 a 28 volte superiore nei fumatori ed aumenta se si associa al consumo di alcolici e fra le sostanze cancerogene, quelle maggiormente implicate sono gli idrocarburi aromatici policiclici e le amine aromatiche, residui della combustione del tabacco associata o meno all’abuso di alcool.
Di importanza fondamentale per la prevenzione del carcinoma del cavo orale, appare l’identificazione di tutte quelle lesioni definite “precancerose” come la leucoplachia, l’eritroplachia e il lichen planus poiché costituiscono il principale fattore di rischio specifico per il cancro della bocca.
Pertanto è buona norma per tutti gli individui di età superiore ai 40 anni sottoporsi almeno una volta l’anno ad una visita di controllo presso una delle strutture di Chirurgia Maxillo-Facciale in Italia come prevenzione del cancro orale

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Le malformazioni cranio-facciali, sono la conseguenza di un errato sviluppo dell’embrione durante il primo trimestre della vita intrauterina. Quanto più precocemente avviene l’anomalia di sviluppo, tanto più grave è la malformazione che si manifesta, fino a poter avere l’aborto spontaneo del feto.
Con un'incidenza pari all'11-15% delle malformazioni congenite, la labioschisi e la palatoschisi sono le malformazioni craniofacciali più frequenti e si collocano al secondo posto dopo le malformazioni congenite del piede.
La labiopalatoschisi o comunemente definita anche “labbro leporino” è una malformazione che interessa il labbro superiore ed il palato determinandone una fessura più o meno estesa. L'interessamento delle due strutture ( labbro e palato) è molto variabile in quanto può essere rappresentata da una piccola fessura del labbro superiore e, nei casi più gravi, possono essere interessate le strutture nella totalità determinando quindi una fessura del labbro, della gengiva e del palato.
Le schisi possono essere sia complete che incomplete, unilaterali o bilaterali.
Esistono anche altre malformazioni del viso, causate da un insufficiente sviluppo dei tessuti, come la disostosi facciale o sindrome di Franceschetti, oppure la sindrome di Crouzon o di Apert.
L’approccio alla patologia malformativa oggi deve necessariamente essere di tipo multidisciplinare con la presenza e l'intervento costante di figure professionali quali chirurghi maxillo-facciali, neurochirurghi, pediatri, otorinolaringoiatri, genetisti, ortodontisti, odontoiatri pedodontisti, foniatri, logopedisti e psicologi clinici. È pertanto importante rivolgersi a centri di riferimento locali e/o regionali in grado di gestire la malformazione in tutte le sue problematiche e principalmente secondo protocolli riconosciuti e validati a livello internazionale.

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Un posto di primo piano nelle patologia coinvolgenti il distretto cranio maxillo facciale è certamente occupato dai traumi. Il cranio e la faccia in particolare sono infatti le regioni del corpo maggiormente esposte ad eventi traumatici ed è quindi comprensibile come il trattamento dei pazienti traumatizzati rappresenti in media il 30-40 % dell’ attività di una struttura di chirurgia maxillo facciale.
La prevenzione dell’ infortunistica stradale (obbligo delle cinture di sicurezza, casco etc..) ha consentito di ridurre sostanzialmente la frequenza della fratture.
Nella traumatologia del distretto cefalico la faccia è coinvolta in circa il 70% dei casi ed il cranio in circa il 30%. Quindi, il chirurgo maxillo-facciale riveste un ruolo importante sia nel trattamento delle emergenze (controllo di emorragie e pervietà delle prime vie aeree), sia nel trattamento definitivo delle fratture stesse.
Le fratture dello scheletro facciale necessitano di un trattamento immediato o differito.
Il trattamento ha un duplice scopo : restituire al paziente la fisionomia preesistente e una buona funzione.
Le fasi di trattamento comuni ad ogni frattura saranno riduzione, cioè il ripristino della corretta posizione spaziale del moncone fratturato, e la sua stabilizzazione per consentire la guarigione dei segmenti fratturati nella posizione corretta ed in assenza di movimenti.

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I denti del giudizio, detti anche terzi molari, sono gli ultimi denti a comparire in bocca. Ciò si verifica generalmente tra i 17 e i 25 anni, " l'età della giudizio ".
Un dente diventa incluso quando, per mancanza di spazio nell’arcata dentaria, la sua eruzione sono impedite dalla gengiva sovrastante, dall’osso o dalla presenza di un altro dente.
I denti inclusi possono causare dolore, andando incontro ad infezione, e determinare danni ai denti e/o alle strutture adiacenti o addirittura dare origine a cisti della mandibola. Nessuno può prevedere quando un dente incluso determina complicanze, ma il loro manifestarsi può essere molto più doloroso e con l'aumentare dell'età e quindi più complessa potrà essere la terapia chirurgica.
Si stima che circa l'85% dei pazienti compresi tra i 16 e i 20 anni presentano i denti del giudizio e quindi sarà molto probabile che un certo numero di questi pazienti potranno avere problemi in relazione ai loro denti del giudizio.
Non esiste una regola universalmente accettata se estrarre o meno i denti del giudizio asintomatici, né da una revisione della letteratura scientifica internazionale è possibile ottenere percentuali o indicazioni valide, tuttavia, è opinione e atteggiamento comune dei chirurghi maxillo-facciali italiani ed internazionali proporre la rimozione precoce dei denti del giudizio al fine di prevenire tutti i problemi connessi alle complicanze dei denti del giudizio inclusi ed avere così un processo di guarigione più veloce e indolore. Inoltre, anche le complicanze intra e post-operatorie aumentano progressivamente con l'aumentare dell'età
Naturalmente riguardo ai denti del giudizio che presentano e causano sintomi fastidiosi al paziente è sempre opportuno rimuoverli onde prevenire problemi più importanti.
La difficoltà con cui un dente incluso può essere rimosso dipende da diversi fattori, compresa la posizione del dente e delle relative radici, l’età del paziente, i rapporti con le strutture nervose vicine.
L’estrazione dei denti inclusi può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale, in sedazione endovenosa o, in casi particolari, in anestesia generale.
A seguito di intervento chirurgico, si possono verificare fastidi e gonfiore più o meno evidenti in relazione anche all’entità dell’intervento chirurgico subito, che fanno normalmente parte dei comuni processi di guarigione.
Benefici di una rimozione precoce dei denti del giudizio:
• Le radici del dente non sono ancora completamente formate
• Ci sono meno possibilità di arrecare danno ai nervi e alle strutture anatomiche adiacenti
• Vi sono meno rischi chirurgici
• La guarigione sarà più veloce e completa

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La chirurgia ortognatica, o chirurgia dei mascellari, è quella branca della Chirurgia Maxillo-Facciale che permette la correzione di un ampio spettro di deformità o anomalie dello scheletro facciale e dei denti.
Costituisce uno dei principali settori della Chirurgia Maxillo-Facciale. Con questi interventi è possibile correggere completamente l’occlusione dei denti, migliorare sensibilmente l'estetica del viso e allo stesso tempo correggere quei problemi funzionali legati alla masticazione, fonazione e respirazione.
I difetti o problemi che necessitano di un intervento sui mascellari possono essere:
- eccessiva crescita della parte inferiore del viso (mandibola grande o pronunciata, progenismo), con presenza di morso inverso (malocclusione di terza classe);
- scarso sviluppo della mandibola (ipoplasia mandibolare), con mento sfuggente e presenza di un ampio spazio tra gli incisivi superiori ed inferiori (malocclusione di seconda classe);
- asimmetrie dento-facciali più o meno gravi, con deviazione della mandibola e/o del mento e/o del mascellare superiore;
-alterazioni dell’occlusione che non possono essere corrette solo con il trattamento ortodontico, come morso profondo (i denti superiori coprono eccessivamente i denti inferiori) e morso aperto (presenza di spazio tra gli incisivi superiori ed inferiori, con contatto solo a livello dei molari).
Necessitano quindi di questi interventi coloro che non hanno una occlusione e una forma del viso armonica e soddisfacente; in alcune persone la mandibola e il mascellare possono crescere in modo non coordinato. Normalmente si tende a pensare che la forma e la posizione dei denti, nei casi in cui non sono allineati, possano essere risolti dall’ortodontista, che tuttavia riesce a lavorare sulla posizione dei denti ma non sulla posizione e dimensione delle ossa che sorreggono i denti. La chirurgia ortognatica quindi interviene sulle ossa della faccia modificando l’estetica del viso e la posizione delle ossa e quindi dei denti.
E’ tuttavia indispensabile una stretta collaborazione tra ortodontista e chirurgo maxillo-facciale, in quanto è sempre necessario un trattamento ortodontico pre-operatorio, che può durare, a seconda dei casi, da uno a due anni.
Tutti questi interventi vengono eseguiti per via endorale, cioè senza cicatrici esterne sul viso, e non comportano quasi mai il bloccaggio intermascellare rigido (cioè l’immobilizzazione con fili metallici delle arcate dentarie tra loro); le moderne tecniche chirurgiche di fissazione consentono una rapida ripresa funzionale.
I risultati definitivi della chirurgia dei mascellari hanno effetti positivi e importanti su molti aspetti, estetici e funzionali e sulla qualità di vita del paziente.
La chirurgia ortognatica o chirurgia correttiva dei mascellari, viene praticata esclusivamente dagli specialisti in Chirurgia Maxillo-Facciale; in Italia esistono molti centri di eccellenza in questo settore, e la Scuola italiana è sicuramente all’avanguardia in questo tipo di chirurgia.

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Premesso che qualsiasi intervento sulle strutture facciali comporta delle modificazioni dell’estetica del viso, lo specialista in chirurgia maxillo-facciale applica i principi della chirurgia estetica negli interventi di chirurgia Ricostruttiva. In particolare, gli interventi che più frequentemente vengono richiesti sono :

- Mentoplastica, che viene sempre eseguita con accesso endorale e, generalmente, mediante tecniche osteotomiche;
- Rinoplastica, che può essere eseguita con tecnica chiusa (quindi completamente con accesso interno alle narici) o con tecnica aperta (con una piccolissima incisione di 2-3 mm a livello della parte inferiore del naso);
- Modellamento degli zigomi (malaroplastica), sempre con accesso endorale, con tecnica osteotomica, o con l’inserimento di particolari protesi zigomatiche che, in questa sede, sono generalmente ben tollerate; una buona alternativa è costituita dall’autotrapianto di grasso, cosiddetto “lipofilling”, eseguito con tecnica iniettiva;
- Lipofilling, con questa metodica è possibile correggere anomalie di volume dei contorni e delle superfici facciali;
- Tecniche di ringiovanimento del viso (lifting, sospensioni, fillers, botox, ecc.);
- Correzione delle anomalie del padiglione auricolare (otoplastica), nei casi di orecchie “a sventola”;
- Correzione delle palpebre (blefaroplastica).

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Le articolazioni temporo-mandibolari (ATM) costituiscono quella parte dello scheletro facciale che permette i movimenti della mandibola nelle tre direzioni dello spazio. Sono articolazioni abbastanza complesse, sia perché essendo duplici devono necessariamente agire in modo perfettamente coordinato, sia perché, dal punto di vista anatomico, hanno la presenza di una struttura fibroso-cartilaginea (chiamata disco articolare) che funge da ammortizzatore e da cuscinetto tra le due superfici articolari (condilo mandibolare e cavità articolare).
Le patologie a cui possono andare incontro sono :
- traumi con fratture più o meno complesse del condilo mandibolare;
- disfunzioni articolari con malposizione e/o deterioramenti del disco;
- degenerazioni artrosiche o patologie sistemiche con coinvolgimento articolare;
- lussazioni recidivanti della mandibola, con difficoltà e/o impossibilità a richiudere la bocca;
- anchilosi temporo-mandibolari, cioè alterazioni strutturali di tutta l’articolazione con scomparsa del disco e fusione dei capi articolari tra loro (condilo e cavità articolare), e conseguente impossibilità ad aprire la bocca;
- alterazioni di crescita dei condili mandibolari con asimmetria della mandibola o di tutta la parte inferiore della faccia;
- neoplasie benigne o maligne ( rare) delle articolazioni temporo-mandibolari.
Per quanto riguarda la terapia, possono essere date le seguenti indicazioni :
- nelle fratture del condilo mandibolare, il trattamento potrà essere chirurgico mediante incisione cutanea esterna (al davanti dell’orecchio, o dietro la mandibola) oppure (più raramente) con incisione endorale ; in altri casi, può essere adottato un trattamento non chirurgico che consiste nell’applicazione sui denti di ferule o apparecchi ortodontici e di trazioni elastiche; è fondamentale associare una specifica fisioterapia attiva e passiva;
- nella patologia cosiddetta disfunzionale (malposizioni del disco, degenerazioni artrosiche, lussazioni recidivanti) il trattamento è inizialmente conservativo, volto a ripristinare una corretta postura mandibolare; in alcuni casi, può essere indicata una metodica particolare , denominata artrocentesi, che consiste in un lavaggio dell’articolazione (questa è una procedura ambulatoriale da effettuarsi in anestesia locale); nei casi che non rispondono a tutte queste terapie, è indicato l’intervento chirurgico di artroplastica, che viene eseguito mediante incisione cutanea al davanti dell’orecchio, o con tecnica artroscopica;
- nelle anchilosi temporo-mandibolari e nelle neoplasie benigne o maligne, l’intervento chirurgico è ovviamente necessario ed indispensabile; in particolare, per quanto riguarda le anchilosi, è fondamentale un lungo periodo di fisioterapia post-operatoria, data la possibilità di recidive;
- nelle forme da alterata crescita condilare con asimmetria mandibolare è sempre indicata una scintigrafia diagnostica; in base a questo esame potrà esserci l’indicazione ad un intervento chirurgico di condilectomia, da eseguirsi anche in fase di crescita o a fine crescita, in associazione ad altri interventi chirurgici sul mascellare superiore e/o sulla mandibola (vedi anche chirurgia ortognatica).

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La chirurgia preprotesica è quella branca della chirurgia oro-maxillo-facciale che affronta le problematiche relative alle atrofie, più o meno gravi, del mascellare superiore e/o della mandibola . In pazienti affetti da questa patologia, è spesso impossibile l’applicazione di una qualsiasi protesi dentaria, fissa o rimovibile, proprio per la scarsa quantità di osso.
Le tecniche di chirurgia preprotesica permettono la ricostruzione delle ossa mascellari, sia in senso verticale che trasversale, cioè in altezza e spessore. Le tecniche chirurgiche maggiormente utilizzate sono :
- innesti ossei liberi; il materiale che a tutt’oggi offre le maggiori garanzie per questo tipo di ricostruzione è l’osso autologo (cioè del paziente stesso); può essere prelevato, in modesta quantità, dal cavo orale (regione del mento o dell’angolo della mandibola), oppure, in caso di quantità maggiori, dalla cresta iliaca o dalla teca cranica; la scelta del tipo di osso da utilizzare dipende dall’entità e dalla sede del difetto da riparare; una alternativa al prelievo di osso autologo dal paziente può essere costituita, in casi selezionati, dall’utilizzo di osso di origine animale, di origine umana (osso di banca), o di origine sintetica;
- una tecnica particolare per la ricostruzione del mascellare superiore è costituita dal rialzo del pavimento del seno mascellare;
- nelle gravi atrofie del mascellare superiore, oltre agli innesti, si può ricorrere ad interventi più complessi (osteotomie); 
- nelle atrofie estreme della mandibola e/o del mascellare superiore, in casi estremamente selezionati, possono essere utilizzati i trapianti ossei microvascolari;

E’ da sottolineare come non tutti questi interventi rientrino nei Livelli Essenziali di Assistenza e, pertanto potranno essere eseguiti solo in regime libero-professionale.

Tecniche ricostruttive che comportino l’utilizzo di cellule staminali sono, a tutt’oggi in fase di sperimentazione.

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